Formato Manifestación ARL — JU-FO-62 (v.01)
E.S.E. Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de DiosLea las indicaciones antes de diligenciar el formato. Todos los campos marcados con * son obligatorios.
| Campo | Descripción del campo |
|---|---|
| Fecha (Día, Mes, Año) | Indique la fecha en la cual está diligenciando la información. |
| Ciudad | Indique la ciudad donde reside. |
| Primera opción | Seleccione esta opción si usted va a ingresar por primera vez a la E.S.E. y desea ser afiliado a la ARL POSITIVA. |
| Segunda opción | Seleccione esta opción si usted ya se encuentra afiliado a una ARL; diligencie el nombre de la ARL a la cual pertenece en el espacio habilitado. |
| Tercera opción | Seleccione esta opción si usted es antiguo en la E.S.E. y desea continuar afiliado a la ARL POSITIVA. |
| Firma | Diligencie su firma digital y/o manuscrita. |
| Nombre | Indique su nombre completo. |
| Cédula | Indique su número de cédula de ciudadanía. |